Chronische pijnklachten op en rondom de patella komen door intensieve trainingsmethoden steeds vaker voor, met name bij springsporten, vandaar de bijnaam ‘springersknie’. Meestal is er sprake van een zogenaamde insertietendinopathie. Een goede anamnese en gericht onderzoek leiden tot een juiste diagnose. Voor de behandeling is bepaling van het klachtenstadium nodig. Aanpassing van de belasting en alternatieve training vergen naast de fysiotherapeutische behandeling veel aandacht. 
Onderscheid tussen de primaire en secundaire vorm, welke laatste met anatomische afwijkingen in en rondom de knie gepaard gaat, is zinvol.

wat zegt de patiënt?
Meestal zijn de klachten ontstaan door typische systematisch repeterende piekbelasting (springen, sprinten, interval-, of krachttraining). De klachten zijn al van langere duur, of komen telkens terug bij belasting.

wat denkt de dokter?
Tot voor kort gebruikten we de term apexitis patellae denkend aan een ontsteking van de patellapees. Zodoende was het ook gebruikelijk ontstekingsremmers voor te schrijven. Uit onderzoek is inmiddels bekend, dat de ontstekingscomponent bij tendinopathie ontbreekt. Dat moet ik de patiënt uitleggen.

vragen
Vraag naar pijn en ochtendstijfheid ter bepaling van het klachtenstadium [1-6]. Vraag naar pijn ter hoogte van de apex patellae bij of na belasting en bij gebogen zit, traplopen en hurken. Soms is er uitstraling naar mediaal of lateraal, dan wel naar distaal in de pees tot op de aanhechting op de tibia. Let op eventueel optreden in combinatie met patellofemorale klachten of irritatie van quadriceps-expansie (retinaculum patellae).

differentiële diagnose
– Bursitis prepatellaris.
– Insertietendinopathie.
– Morbus Osgood Schlatter, morbus Sinding Larsen.
– Patellofemoraal pijnsyndroom.
– Plicasyndroom.
– Patella bipartita.

ONDERZOEK
Na inspectie en een oriënterend onderzoek van de functie en stabiliteit van de knie let je bij palpatie op drukpijn en/of zwelling op de apex, eventueel ook in de pees en/of op de tuberositas tibiae. Bij strekken van de knie tegen weerstand kan de pijn verergeren. Beoordeel ook hypertonie dan wel hypotonie van de m. quadriceps, met name van de m. vastus medialis (in combinatie met een grote quadriceps-hoek) en let vooral op verkorting van de m. rectus femoris.
Eventueel is er, alhoewel niet specifiek, sprake van patella hypermobiliteit, patella dysplasie, genu valgum en recurvatum, versterkte torsie van boven- of onderbeen, beperkte endorotatie van de heup, beenlengteverschil, verschil in stand van onderbeen of voet, verschil in schoenslijtage.

diagnose
Vraag zo nodig aanvullend röntgenonderzoek aan met tangentiële opname (let op patella alta, peerdrops vormige degeneratie of calcificaties).
Met echografie kan de dikte en continuïteit van de pees, oedeem of infiltraat in beeld worden gebracht.

BEHANDELING
In het acute stadium is gedoseerde rust nodig.
De patiënt mag onbelast oefenen en de bovenbeenspieren rekken, maar de knie niet dynamisch belasten tijdens (kracht)trainingsvormen. Kniebuiging moet hij beperken tot maximaal 90 graden.
Probeer verder een patellapeesbandje tijdens sport (alleen indien dit binnen enkele dagen effectief blijkt continueren).

Fysiotherapie
Voor zover de aangedane plek bereikbaar is kunnen er dwarse fricties worden voorgeschreven, maar niet in het acute stadium, gevolgd door ultrageluid (0.5-1 watt/ cm2 intermitterend, 5 minuten). Alternatief is de combinatie van ultrageluid en interferentie (afhankelijk van de actualiteit met breed of smal spectrum).

Oefentherapie
Belangrijk zijn rekoefeningen volgens Janda van de m. rectus femoris. Spierversterkende oefeningen van de m. quadriceps moeten in gesloten keten plaatsvinden, zoals bij de leg-press.
Nieuw in dit opzicht is de toepassing van progressieve excentrische training: squat oefeningen op een been met extra gewicht en gebruik van een aflopende helling van 20 graden. Dergelijke training vergt tenminste 12 weken en moet deskundig worden begeleid om effect te kunnen geven. 

TRAININGSADVIEZEN
Trainingsbelasting moet men in het acute stadium sterk reduceren, dan wel staken. Met name uitlokkende momenten als springen, sprinten, lopen op spikes, piekvormige krachttraining, diepe kniebuigingen, heuveltraining, fietsen met zwaar verzet, diep zitten bij het schaatsen, et cetera moet men vermijden. Wel is er plaats voor alternatieve training met uitgebreide warming-up en lokale warme kleding, zoals fietsen met licht verzet en hoge zadelstand, zwemmen alleen crawl, rustige duurloop op vlak terrein.

prognose
Vergevorderde degeneratie van de patellapees of de insertie betekent een sterk verminderde belastbaarheid met kans op rupturering.
Behandeling met extracorporele shockwave therapie is een optie, ofschoon het effect wetenschappelijk nog niet is bewezen..
Echografisch geleide injectie en screlosering van de neovascularisatie in de patellapees wordt experimenteel toegepast op basis van veelbelovende trials in Noorwegen.
Als de conservatieve aanpak faalt kan er operatieve wigvormige resectie plaatsvinden met eventueel opboren van de apex (subchondrale forage).

Literatuur
Depalma MJ, Perkins RH, Patellar Tendinosis, Acute Patellar Tendon Rupture and Jumper’s Knee, THE PHYSICIAN AND SPORTSMEDICINE – VOL 32 – NO. 5 – MAY 2004
Hyman G, Jumpers’s knee, Emedicine, september 2006